Sporten en insulinegebruik

Sporten en insulinegebruik

Uitdagingen voor mensen met diabetes mellitus

Auteur: Linda C.A. Drenthen, Evertine J. Abbink, Dick H.J. Thijssen, Cees J. Tack en Bastiaan E. de Galan
Tekst aangepast door Jacqui van Kemenade en Johan Huizing

Samenvatting
Sporten past binnen een gezonde leefstijl en biedt ook aan mensen met diabetes mellitus verschillende gezondheidsvoordelen. Sommige mensen met diabetes die insuline gebruiken hebben moeite met sporten of zien er zelfs van af. Ze zijn vooral bang voor plotselinge veranderingen in de bloedsuiker, die een hypo (glycemie) als gevolg hebben, vooral als die ’s nachts komt.

Sporten heeft bloedsuikerdaling tot gevolg, maar soms ook bloedsuikerstijging. Bij mensen met diabetes die insuline gebruiken reageert het lichaam niet meer automatisch op deze veranderingen en lijken de veranderingen wat onvoorspelbaar. Lees hier hoe je de suikerspiegel veranderingen beter kan voorspellen.

Sporten of bewegen kan op twee manieren: aeroob of anaeroob. Bij de eerste verbruikt het lichaam zuurstof bij de verbranding bij de tweede is dit zonder zuurstof.

Aerobe (laag tot matig intensieve) inspanning leidt bij mensen met diabetes die insuline gebruiken tot een daling van de bloedsuiker tijdens de activiteit,
Anaerobe (intensieve) inspanning verhoogt de bloedsuiker juist tijdens de activiteit.

Door een combinatie van (continue) glucosemetingen, tijdelijke aanpassing van de insulinedosis en inname van koolhydraten is het mogelijk om de bloedglucoseconcentratie rond het sporten goed te reguleren en hypo's te voorkomen.

Casus
Een 49-jarige man met diabetes mellitus type 2 wordt behandeld met metformine, gliclazide (=SU-derivaat) en insuline in de avond. Vanwege een verhoogde HbA1c-waarde is daar onlangs kortwerkende insuline voor bij de avondmaaltijd aan toegevoegd.
De man is recent begonnen met sporten; afwisselend aan cardiofitness en krachttraining. Na het sporten wordt hij met enige regelmaat ’s nachts wakker vanwege een hypo. Een energiereep voor de krachttraining lijkt ook geen oplossing want dit levert hem heel snel een hyper op.
Hij maakt een afspraak met de huisarts om te bespreken hoe hij zich het beste kan voorbereiden op veranderingen in de bloedsuiker. Regelmatig sporten past binnen een gezonde leefstijl. Onderzoek laat zien dat sporten voor mensen met diabetes mellitus 1 en 2 meerdere gezondheidsvoordelen biedt, net als voor mensen zonder diabetes.

De voordelen van bewegen en sporten:
• Verhoging van de insulinegevoeligheid en
• Afname van de insulinebehoefte.
• Langere levensduur en
• Minder risico’s op hart & vaat ziekten.

Mensen met diabetes adviseren wij (de auteurs van dit artikel) om wekelijks minimaal 150 minuten matige tot krachtige inspanning te verrichten. 2 tot 3 krachttrainingssessies horen daarbij. Dit komt overeen met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.
(Aanvulling Jacqui; beweeg of sport elke dag matig intensief minimaal 30 tot 60 minuten afgewisseld met af en toe een krachtige training. Lees verder om te begrijpen waarom)

Naast de gebruikelijke drempels om te sporten, kan sporten extra lastig zijn voor mensen met diabetes die insuline of SU-derivaten gebruiken. Sommige mensen met diabetes laten zich tegenhouden uit angst voor onvoorspelbare veranderingen in de bloedsuiker (hypo ‘s of juist hypers) die kunnen optreden tijdens en na de fysieke activiteit.

Sporten worden vaak in twee soorten onderscheiden:

  1. Matig/licht sporten of bewegen (aeroob b.v. cardiofitness en wielrennen, wandelen, huishoudelijke activiteiten. Deze sporten zijn minder explosief; er is tijd om zuurstof aan te leveren)
  2. Intensief sporten (anaeroob b.v. krachttraining en hoge-intensiteit-intervaltraining HIIT. Deze sporten zijn zeer explosief, er is geen tijd om op zuurstof te wachten en verbranding is dus zonder zuurstof. Om die reden kun je dit ook niet lang volhouden)
    Sporten als voetbal en hockey zijn een beetje van allebei.

Wat gebeurt er tijdens matig tot licht sporten of bewegen? (Aeroob)

Tijdens de sportactiviteiten nemen de spieren glucose op.  Let op dit kunnen de spieren ook zonder hulp van insuline! De glucose opname is fors en kan oplopen tot 50 keer hoger dan in rust. Wat gebeurt er dan bij;

Mensen zonder diabetes?: Bloedsuiker blijft stabiel. Dit doordat er compensatie optreedt door de lever. Die zorgt voor meer aanmaak van ‘zelf gemaakte’ glucose om aan de toegenomen glucose behoefte te voldoen.

Mensen met diabetes type 1?: Bloedsuikerspiegel daalt. De toegenomen glucose opname door de spieren kan niet gecompenseerd worden door aanmaak van ’zelf gemaakt’ glucose. De aanwezigheid van gespoten insuline belemmert dit proces, houdt dit dus tegen.

Wat gebeurt er tijdens intensief sporten? (Anaeroob)
Intensief sporten zorgt voor afgifte van stresshormonen, met name adrenaline, in je bloed. Wedstrijdspanning heeft hetzelfde effect op de stresshormoonspiegels. Stresshormonen maken dat je bloedsuikerspiegel omhoog gaat.

Bij mensen zonder diabetes: Bloedsuiker blijft stabiel. Dit doordat er compensatie optreedt door de bètacel in de alvleesklier. Die verhoogt de insuline aanmaak en afgifte, waardoor de glucoseconcentratie binnen de normale grenzen blijft.
Bij mensen met diabetes type 1; Bloedsuikerspiegel stijgt; Dit komt omdat de insuline productie niet mee kan stijgen. De alvleesklier functioneert immers niet meer.

Na het sporten
Na afloop van het sporten, zowel matig als intensief, bestaat er een verhoogd risico op hypo's bij mensen die insuline gebruiken. Dit komt omdat na het sporten de spieren 'leeg' zijn en geen reserve-energie meer hebben. Het bevoorraden van de spier kan tot 24 uur na het sporten duren. M.a.w. sporten kan 24 uur lang bloedsuikerverlagend werken, maar is het meest uitgesproken 7 tot 11 uur na het sporten.

Nachtelijke hypo's
Het merendeel van de sporters traint in de namiddag of avond, waardoor de meeste hypo's in de nacht optreden.

Valkuil:
Bij een hoge bloedsuiker na krachttraining zijn mensen geneigd om ter compensatie een extra insulinebolus toe te dienen. Deze hoge bloedsuiker duurt echter maar een paar uur. Daarna heb je een verhoogd risico op een (nachtelijke) hypo. Dus: uitkijken met extra insuline!

Adviezen voor de dagelijkse praktijk

De meeste literatuur over dit onderwerp heeft betrekking op mensen met diabetes mellitus type 1. Mensen met diabetes type 2 die insuline gebruiken dienen onderstaande adviezen echter ook goed te lezen

Meet de glucosewaarde voor het sporten.

  1. Bij een glucosewaarde onder de 5 mmol/l; niet sporten.
  2. Een glucose tussen de 5 en 7 mmol/l; ideaal voor intensief sporten (want werkt dus bloedsuikerverhogend!)
  3. Een glucosewaarde tussen de 7 en 10 mmol/l is het meest optimaal.
  4. Een glucosewaarde tussen de 10 en 14 mmol/l; Wel matig intensief sporten. Opletten met intensief sporten
  5. Een bloedglucosewaarde boven de 14 mmol/l; geen intensief sporten vanwege het risico op nog hogere suikers. Wel matig intensief sporten/bewegen.

Advies

  • Tijdens fysieke inspanning zijn glucosecontroles noodzakelijk. Wij adviseren om bij voorkeur elke 30 minuten de glucose te controleren. Afhankelijk van het type inspanning en de veranderingen in de bloedsuiker, kan het interval worden uitgebreid naar 60 minuten. Sinds de verruiming van de vergoedingen, gebruikt een groot deel van de mensen die insuline gebruiken behandeld worden een glucosesensor, zowel mensen met diabetes type 1 als type 2.

  • Gebruik liefst een continue sensor zoals de Freestyle libre waardoor de suikerspiegels makkelijker bij te houden zijn. Let op: de waarden die door de libre gemeten worden lopen iets achter op (bloed)vinger prik waarden.

  • Koolhydraten. Inname van extra koolhydraten wordt geadviseerd om hypo's te voorkomen, vooral bij duursporten.
    • Bij een bloedglucoseconcentratie < 7 mmol/l: neem 15-30 gram kh in
    • Bij duursport; neem iedere 30 minuten 10-30 gram kh in gedurende het eerste uur.
    • Na het 1ste uur; neem tot 75 gram per uur in als de inspanning langer duurt. Dit voorkomt niet alleen hypo's, maar bevordert ook de sportprestatie.

  • Zorg dat je altijd ‘snelle koolhydraten’, zoals druivensuiker, meeneemt om een hypoglykemie direct op te kunnen vangen. Dit kan ook met energiegels of sportdrank.

  • Nuttig na het sporten een maaltijd met langzame koolhydraten zodat het glucosegehalte geleidelijk stijgt en stabieler blijft.

  • Drink na sporten geen alcohol, dit verhoogt het risico op hypo's.

  • Verlaag je insuline dosis bij matig intensief sporten gedurende gemiddeld 60 min:

Kortwerkende insuline:
Mensen die kortwerkende insuline gebruiken adviseren wij om de insulinedosis bij de maaltijd met 25 tot 75% te verlagen, wanneer zij binnen 3 uur nadien gaan sporten. De mate van dosisverlaging is afhankelijk van het type inspanning; op basis van ervaring van de patiënt kan dat worden aangepast. Om het risico op een hypo in de uren na (aerobe) inspanning te verkleinen adviseren wij bij de maaltijd na het sporten ook een dosisverlaging van kortwerkende insuline.
Langwerkende insuline:
Dosisaanpassingen van langwerkende insuline zijn vooral nodig vanwege het hogere glucoseverbruik en de toegenomen insulinegevoeligheid na het sporten Een dosisverlaging van 20% na het sporten in de avond kan (nachtelijke) hypo's effectiefvoorkomen. Een dosisverlaging van langwerkende insuline vóór het sporten kan overwogen worden bij uitzonderlijk actieve dagen, zoals langdurige wandeltochten of sportkampen. Afhankelijk van het type sport en de duur van de activiteit is een verlaging van 10-30% voldoende.
Mixinsuline:
Spuit 20% minder van je mix
Insulinepomp:
Mensen die een insulinepomp gebruiken krijgen het advies om de basale stand met 50-80% te verlagen. Doe dit vanaf 90 minuten vóór het begin van de inspanning totdat de sportactiviteit is afgerond. ( Nb: In de praktijk wordt de insulinepomp vaak helemaal stopgezet tijdens de inspanning. Dat is gedurende een periode van 60 minuten in principe veilig genoeg. Het is echter vaak wel een minder effectieve manier om de bloedsuiker tijdens inspanning te reguleren. Vanwege het mogelijke risico op een ketoacidose (bloedverzuring) heeft het niet onze voorkeur om de pomp stop te zetten).  Na matig intensief sporten wordt geadviseerd om de basale stand tot de volgende dag met 20% terug te brengen., net als bij de dosisverlaging van langwerkende insuline.

  • Bij een kortere matig intensieve training of een intensieve training kan een minder grote verlaging van medicatie volstaan of helemaal geen aanpassing.

SU derivaten en sporten
(Deze medicijnen stimuleren de afgifte van insuline onafhankelijk van de bloedglucose spiegel).Bij mensen die SU-derivaten gebruiken blijft de insulineconcentratie te hoog, zowel tijdens als korte tijd na inspanning. En daling van de bloedsuiker is dan het gevolg.

Advies; Meet je suikers voor, tijdens en na het sporten. Als je lagere bloedsuikers hebt (lager dan 7) verlaag dan je medicatie op de dag van het sporten met 50%. (Aanvulling Jacqui; in het artikel worden geen waardes genoemd maar voorstel; glucose<7; halveer je SU medicijn)

Overige medicijnen die ingezet worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 veroorzaken op zichzelf geen hypo's. Ze kunnen echter wel het risico hierop wel verhogen als er ook insuline wordt gebruikt of SU-derivaten. In die gevallenis een dosisverlaging van de insuline of het SU-derivaat de eerste stap.

Praktische Tips

Tip 1: Bij mensen met diabetes (1 of 2) die insuline gebruiken:
Na een matige intensiteit van sporten:ga gedurende 10 seconden maximaal sprinten, zo wordt een daling in de glucoseconcentratie gedurende de 2 uur nadien voorkomen. De verhoogde stresshormoonspiegels als gevolg van het sprinten zorgen daarvoor. Zo combineer je dus aerobe en anaerobe sporten (dus matig intensief met intensief) tijdens een trainingssessie. Daardoor voorkom je hypo’s effectief.

Tip 2; Doe aan matig intensieve inspanning of sporten/bewegen in de ochtend vóór het ontbijt. Dit geeft een stabieler glucosepatroon en minder hypo's nadien, in vergelijking met sporten in de namiddag of avond.
Dit komt omdat je ’s ochtends relatief minder insuline hebt en door de intensieve inspanning meer stresshormoon aan maakt.
Omdat de glucose overdag beter kan worden gemonitord dan ’s nachts kunnen hypo's ook eerder worden waargenomen.

Terug naar de casus
1 De patiënt moet een glucose sensor zoals de Freestyle libre gaan gebruiken hij heeft meer informatie nodig over het glucosebeloop voor, tijdens en na het sporten. Hiervoor zijn intensievere glucosecontroles noodzakelijk.
2; Hij moet zijn gliclazide (SU-derivaat) geheel stoppen, omdat onlangs een kortwerkende insuline aan de behandeling is toegevoegd. Volgens de Nederlandse richtlijnen moeten SU-derivaten dan altijd worden gestopt.
3; De man zal het verschil tussen matig intensief sporten(lopen/fietsen/tuinieren) en intensief sporten (HIIT, zware krachttraining) moeten begrijpen.
4; Als hij krachttraining gaat doen dan juist géén koolhydraatrijke snack vóór de training.
5; Wissel matig intensief met intensief af bijvoorbeeld door eerst te beginnen met een warming-up met krachtoefeningen. Daarna wat cardiofitness op een loopband bijvoorbeeld. Of probeer dit eens andersom.
6; Bij nachtelijke hypo’s; verlaag de langwerkende insuline met 20% 's avonds na het sporten.

Conclusie

De glucoseregulatie rond het sporten kan een uitdaging zijn voor mensen met diabetes mellitus die met insuline worden behandeld. Men moet advies inwinnen bij een arts of getrainde POH over extra glucosemonitoring, aanpassing van de insulinedosis en de inname van koolhydraten. Om die adviezen te individualiseren moeten de sportdoelen en eventuele barrières achterhaald worden.
Het is echt belangrijk om te benadrukken dat mogelijke hypo- of hypers rond het sporten voor een groot deel te voorkomen zijn door de tips en adviezen op te volgen in dit artikel.
Aanvulling Jacqui; Vooral dus elke dag meer matig bewegen; wandelen/tuinieren/langzaam joggen/fietsen werken dus bloedsuikerverlagend en is een heel sterk medicijn; net zo sterk of sterker dan een shotje insuline! Zo kunnen veel mensen binnen Club Diabetes hun insuline afbouwen!


Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5956
Radboudumc, Nijmegen: Afd. Interne Geneeskunde: drs. L.C.A. Drenthen, arts-onderzoeker;